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产科医疗纠纷案件患方这样书写医学鉴定陈述书
来源:孙大庆律师
发布时间:2013-05-28
浏览量:4355

产科医疗纠纷案件患方这样书写医学鉴定陈述书

-------------专业医疗律师原作   孙大律师   15965312087 

患方鉴定陈述

尊敬的各位专家:

现将患方王**以在**医院就诊过程及**医院的过错,过错与损害后果间存在的因果关系陈述如下:
一、就诊过程。
王**以怀孕期间一直在**医院(以下简称医方)做产前孕期检查,2012年10月2日下午16:15分以41+3妊娠于入住**医院进行生产,当时已经超了预产期10天,入院彩超检查双顶径9.7㎝,股骨长7.7㎝,羊水指数20,羊水过多,体格检查宫高37㎝,腹围110㎝,出口横径8.5㎝,骶耻外径18㎝,评估体重为3500g,胎膜未破,医院建议阴道顺产,遂在病房待产。10月3日凌晨2点左右见红,护士领孕妇到产房,家属要求陪着被拒绝,3:13分孕妇给家人打来电话称宫口开了4到5个了,4点左右医生从产房出来,说要做手术,家人赶紧签了字,过了3分钟,产妇被推出来,说去楼上手术室做手术,家人问感觉怎么样,她说别担心。到手术室后,麻醉医生反复给家人讲麻醉的风险,家人说赶紧手术吧就签字了,但家属在门外看到医生并没有立即抢救,而是往手术室搬运各种机器设备和东西,足足搬运了10分钟,这期间没有人去照顾产妇。4:26分医生出来让签了病危通知书,5点左右,医生出来说大人小孩都没有保住。随后,双方发生纠纷,并委托鉴定机构进行尸检,2012年12月17日贵中心作出鉴定,鉴定意见为:1、本例王**以系因在分娩过程中发生多脏器羊水栓塞,导致呼吸、循环衰竭而死亡;2、腹中胎儿系因其母体在分娩过程中发生羊水栓塞的情况下,胎儿在宫内因缺血、缺氧而窒息死亡。
二、从病历材料结合尸检报告可以看出医方的诊疗过程中具有明显过错,主要过错如下:
(一)产前检查过程中胎儿存在宫内窘迫缺氧表现,医方没有进行相应处理,没有及早中止妊娠存在过错。
根据产前检查记录表可以看出,孕妇一直在被告处进行产前检查,尤其是8月-9月检查次数为多,观看产前做的胎心监护图可以看出,8月份后胎心加快,有时候超过160,但是医方没有做出相应处理,尤其是孕期到期后,没有及时建议患方中止妊娠存在过错。
(二)医方产前评估胎儿体重错误,没有诊断出巨大儿,存在漏诊。
根据全国高等学校教材《妇产科学》第7版P54页记载胎儿的计算公式为:宫高×腹围+200,那么根据本例入院查体宫高37㎝,腹围110㎝带入公式算出评估体重应为4270g,超过了4000g,另外根据尸检报告第4页记载,胎儿的体重为4207g,属于巨大儿,被告却评估为3500g,明显错误,该例宫高+腹围=147大于140,也应考虑巨大儿,被告显然遗漏了巨大儿的诊断,存在严重过错。      
(三)医方侵犯了患方的知情决定选择权。
医方巨大儿的漏诊,致使患方不知道胎儿为巨大儿,本例中孕妇已经超了孕产期10天,孕周接近42周的过期妊娠,孕妇又多次流产史,骨盆属于临界性狭窄骨盆,很易发生难产,因此患方如果知道是巨大儿的话,在这种情况下肯定会选择刨宫产,本案的悲剧也不会发生。因此,医方的这种漏诊情况下造成的告知不尽严重侵犯了患方的知情决定权,具有严重错误,是悲剧发生的原因之一。
(四)医方生产过程中记载存在重大缺陷,影响了对产程的评估。
医方没有编制产程图,没有记载规律宫缩起始的时间,无法计算产程时间,医方没有正确掌控产程,胎心监护图只有03:35-03:54的部分,存在缺陷和错误。
(五)医方在骨盆入口狭窄、胎儿是巨大儿、双顶径大、临近过期妊娠的情形下,产前没有综合分析,没有选择刨宫产存在过错。
首先,巨大儿的漏诊,致使医方没有考虑到巨大儿的风险在生产中的影响,相应的产程处理肯定错误;其次,测量的骶耻外径为18㎝,根据全国高等学校教材《妇产科学》第7版P189页记载:“骶耻外径小于18㎝为扁平骨盆”,P186页“骨产道异常”中记载:“骨盆入口平面狭窄分三级,一级为临界性狭窄,骶耻外径18㎝”,因此,患者属于临界性骨盆入口狭窄,有头盆不称的可能,其出口横径是8.5㎝,也是狭窄的起始值;并且孕妇有羊水增多、超期妊娠还差3天就是过期妊娠、双顶径9.7㎝接近到刨宫产限值10㎝;孕妇之前有多次流产史和巨大儿史,顺产风险增加;等等,以上众多因素共同存在,共同叠加,顺产的风险是巨大的,应当选择刨宫产,退一步讲医方应当告知患方以上相应的风险,让患方进行选择生产方式,但是医方没有这样做,说明医方产前没有全面的、客观的评估顺产和刨宫产的风险,具有过错,结合尸检报告第四页女婴尸检:左顶4.5㎝×5㎝×1.5㎝大小产瘤,产程记录胎头一直不下,也印证具有头盆不称、滞产的存在,也印证了产前没有决定刨宫产是错误的。
(六)生产过程中胎头一直不下,医方没有转作刨宫产存在严重错误,是羊水栓塞生产的原因之一。
根据入院记录第2页记载,孕妇入院时候胎头位于S-3位置,此时是10月2日16:25分,产程记录: 10月3日3:10分胎头仍位于S-3,直到宫口开全5㎝,胎头仍旧在S-3位置,也就是在长达11个小时的时间里,胎头一直不下,出现滞产现象,尸检报告第4页女婴尸检:“左顶产瘤大小4.5㎝×5㎝×1.5㎝”,可以看出胎儿确实出现了下降受阻滞产的现象,应当立即转作刨宫产,但是医方没有这样做存在过错;此时,如果医方考虑到孕妇是临界性骨盆狭窄,具有头盆不称现象,更应该转作刨宫产;此时,如果医方正确诊断有巨大儿,更应该去转作刨宫产,如此种种,在胎头一直不下的情况下,基于孕妇的个体情况,医方应当转作刨宫产,但是医方没有这样做,存在严重错误,如果及时转作刨宫产,也就可以避免本案的悲剧发生了。
(七)对巨大儿、羊水过多的患方,在宫口开大3㎝时候没有人工破膜,任其在滞产的情况下压**增大而胎膜自破存在过错,破膜时压**增加到顶点是羊水中有形物质被高压进入母体血液形成羊水栓塞的主要原因,医方对这一现象的生产具有严重过错。
孕妇产前属于羊水过多,胎儿又属于巨大儿,骨盆属于临界性骨盆狭窄,如果医方硬要顺产的话,应当在宫口开全3㎝的时候进行高位人工破膜,方法是按照全国高等学校教材《妇产科学》第7版P127页记载的:“用高位破膜器自宫口沿胎膜向上进入15—16㎝处刺破胎膜,使羊水缓慢流出,避免宫腔内压**骤然下降引起的胎盘早剥”,尤其先露始终在S-3位置不动长达11个小时的时候。但是医方对此毫无认识,任其宫内压**逐渐增大,尸检报告中胎儿头上形成的大的产瘤也证明了破膜前候宫内压**之大和滞产存在,这是羊水栓塞的主要原因,医方对这一现象的产生具有严重过错。
(八)胎心监护不**。胎心监护图只有10月3日03:35-03:54的部分,而医嘱执行胎心监护的时间是10与2日的16:43,期间的监护图缺少,说明医方没有监护,存在过错,致使胎儿宫内缺氧情况无从知道。
(九)从仅有的胎心监护图可以看出,10月3日03:35,胎心出现了减速,但是医方没有采取相应措施,存在过错。
(十)医方抢救过程存在严重错误,全国高等学校教材《妇产科学》第7版P209页“羊水栓塞”“处理”中记载:“一旦出现羊水栓塞的临床表现,应立即抢救。抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭和改善低氧血症、抗休克、防止DIC和肾衰竭发生。”但是医方没有按照规范进行抢救,具体如下:
1、没有及早、及时进行防治DIC存在过错。
根据全国高等学校教材《妇产科学》第7版P210页记载:防治DIC方法有“(一)肝素钠:羊水栓塞初期血液呈高凝状态时短期内使用。肝素25~50mg加于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注1小时;(二)补充凝血因子:应及时输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等。(三)抗纤溶药物:纤溶亢进时,用氨基乙酸(4~6g)、氨甲苯酸(0.1~0.3g)、氨甲环酸(0.5~1.0g)加于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注,抑制纤溶激活酶,使纤溶酶原不被激活,从而抑制纤维蛋白的溶解。”但是被告没有做以上治疗的任何一种,尤其是没有在发病初期使用肝素存在严重错误,没有**争在羊水栓塞典型症状出现10 min内、处于高凝阶段的时候应用肝素,错过了抢救的最佳时机,存在严重过错。
2、没有有效抗休克治疗存在过错。
上述教材同页记载:抗休克方法有:“(一)补充血容量:扩容常用右旋糖酐40  500mI静脉滴注;并应补充新鲜血液和血浆。抢救过程中应测定中心静脉压,指导输液量及速度;(二)升压药物(三)纠正酸中毒:应作血氧分析及血清电解质测定。(四)纠正心衰”,本例根据抢救记录记载发病当时孕妇血压为100/50,应提示有休克,应当输入右旋糖酐40并应补充新鲜血液和血浆,中华医学会编辑的《临床诊疗指南  妇产科学分册》羊水栓塞P259页治疗方案及原则记载:“抗休克,至少两条静脉通道积极扩容,首选晶体液,”,但是被告没有这样做,虽然“建立了三条静脉通道”,但是查看医嘱等病历资料发现没有输入有效的液体进行扩容,由此可以看出,被告在抗休克方面明显不**,与患者麻醉时候血压变成了60/30、昏迷、最后死亡有因果关系。
3、医方在患者发病时候没有气管插管或气管切开存在错误。
根据上述教材第209页记载:一旦出现羊水栓塞的症状,应当“立即行面罩给氧或气管插管正压给氧,必要时行气管切开术”,根据抢救记录记载,患者发病时先是胸闷,再是憋喘,缺氧逐渐严重,此时已经考虑是羊水栓塞了,医方应当知道该病的风险,应当对病人进行气管插管或气管切开,根据病历记载转到手术室的时候“面色青紫、肌肉僵硬”了,这与没有保持畅通的呼吸和供氧有很大关系,由此可见患者与胎儿的死亡也与此有关。
4、医方在手术室内的抢救存在严重过错。
首先,家属看到医生望手术室内搬运器械就用了十分钟多,期间病人就躺着没人管,延误了治疗。其次,病人转入手术室的时候,在走廊里还和家属说话,让家属放心,病历中却记载“接入手术室,憋喘加重,面部青紫,肌肉僵硬,牙关紧闭”是与事实不符的。再次,就算记载的真实,那么根据抢救记录记载,4:10进入手术室,4:45死亡,中间间隔长达35分钟,而医方只用了两次注射肾上腺,其他没有药物治疗,显然存在抢救不利,与大人、孩子的死亡间存在直接的关系。
5、医方没有当即刨宫产存在错误。
中华医学会编辑的《临床诊疗指南  妇产科学分册》羊水栓塞P259页治疗方案及原则记载:“宫口未开全者立即剖宫产”,3:45孕妇出现症状,根据产程图记载,胎心就到了90以下,并越来越低,胎儿存在严重的缺氧状态,医方应当当场进行刨宫产,并且羊水栓塞已经确诊,病情危急,但是医方却将宝贵的抢救时间用在了搬运病人、搬运器械、介绍麻醉风险上,结果造成了孩子、大人都没有保住的后果。
综上所述,医方在产前、产中,羊水栓塞发生前、发生后均存在过错,产前没有准确诊断出是巨大儿,对具有超期妊娠、巨大儿、骨盆入口狭窄、羊水过多、头盆不称、生产中出现滞产的孕妇,错误地选择了顺产,造成了羊水栓塞的出现,并且对大人、胎儿的抢救过程中具有严重过错,对羊水栓塞的风险预见不足,只进行了不规范的抗过敏治疗,没有进行规范的抗休克、抗DIC等治疗,抢救过程松散,浪费了大量的抢救时间,没有立即刨宫产,致使大人小孩双双毙命,幼年丧母、老年丧女、中年丧妻的悲剧同时在患方家庭上演,整个家像天塌下来一样,希望尊敬的鉴定专家为我们做主,为我们主持公道。

谢谢。

 患方:

                             2013年1月10

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